Manual do Servidor FIOCRUZ

ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR
(
Art. 230)

1.      O que é?

 

A assistência à saúde suplementar compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, e é prestada diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, mediante convênio ou contrato, ou na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde.

2.      Quem tem direito?



(1) Servidor ativo ou inativo, familiar ou pensionista do poder executivo federal, da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima;

(2) Servidor optante por uma das modalidades oferecidas pelo órgão: convênio, contrato, prestação direta.

 

 

3.      Quais são as exigências documentais?

 

  3.1. Para o caso de Convênio (FioSaúde – Caixa de Assistência Oswaldo Cruz):

a) Relatório de Inclusões e Exclusões no plano, emitido pelo FioSaúde;

 

b) Relatório de Inclusões e Exclusões de dependente, emitido pelo FioSaúde.

 


3.2. Auxilio de caráter indenizatório:

 


a) Requerimento de Ressarcimento de Plano de  Assisntência à Saúde Suplementar, acompanhado de documentos a seguir, relacionados de acordo com a modalidade. ;

 


b) Contrato do Plano de Saúde Particular celebrado por intermédio:


• Administradora de Benefícios;

• Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

• Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações associações profissionais legalmente constituídas;

• Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

• Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente;

• Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

• Outras pessoas jurídicas não previstas nos incisos anteriores, desde que expressamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.


c) Documentações que comprovem a relação de dependência;

  


d) A comprovação das despesas de responsabilidade dos titulares de planos de saúde deverá ser efetuada junto ao Serviço de Recursos Humanos uma vez ao ano, até o mês de abril, e será referente ao período de janeiro a dezembro do exercício anterior, que pode ser realizada com a apresentação de:

• Boletos mensais e respectivos comprovantes de pagamento;

• Declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valores mensais por beneficiário, bem como atestando sua quitação; e

• Outros documentos que comprovem de forma inequívoca as despesas e respectivos pagamentos.  

 

 

4.      Informações gerais

 


4.1.  As Modalidades de Assistência à Saúde são:

a) Convênio com operadoras de Plano de Assistência à Saúde, organizadas na modalidade de autogestão, nos termos do art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; ou

b) Contrato com operadoras de Plano de Assistência à Saúde, observado o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993; ou

c) Serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade; ou

d) Auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento. ;


4.2.   O valor do benefício é definido segundo faixa de remuneração do servidor e faixa etária de cada um dos beneficiários (titular e dependentes), estando limitado ao valor estabelecido em ato do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão;;

4.3.  A contribuição mensal do titular do benefício, destinada exclusivamente ao custeio da Assistência à Saúde Suplementar, corresponderá a um valor fixo definido em convênio ou contrato, observado o disposto em cláusulas do convênio, do contrato, do regulamento ou do estatuto da entidade;
 
4.4.  O auxílio, de caráter indenizatório, é o único benefício que poderá ser concedido pelo órgão de forma exclusiva ou concomitante com qualquer uma das outras modalidades;

4.5.  A Assistência à Saúde será concedida a partir do requerimento formal do servidor, vedados pagamentos retroativos;


4.6.  No caso de opção pela modalidade de ressarcimento, as informações do contrato do Plano de Saúde Particular apresentado serão avaliadas,a fim de assegurar o correto cadastramento da titularidade do plano e o consequente pagamento do ressarcimento;


4.7. Deverá ser avaliado se os dependentes do servidor estão inscritos e cobertos pelo mesmo plano de saúde contratado;


4.8 A documentação apresentada pelo servidor será avaliada para verificar se comprova, inequivocamente, a responsabilidade financeira do servidor sobre seus dependentes, nos casos em que o dependente configure como titular do plano de saúde..


4.9. Observação: A situação acima descrita pode ocorrer por imposição das regras da operadora do plano de saúde e estão previstas no art. 25 §§4º a 6º da Portaria Normativa nº 1 /2017/SEGRT/MP;


4.10. O benefício deverá ser suspenso e será instaurado um processo visando à reposição ao erário, caso o servidor não comprove as despesas efetuadas, apresentando os comprovantes de pagamento;


4.11. O mesmo ocorrerá se alterar o plano de assistência à saúde ou trocar de operadora durante o pagamento do benefício e não informar;

 


4.12. O benefício deverá ser cancelado, devendo ser instaurado processo visando à reposição ao erário, se o servidor cancelar o plano de assistência à saúde, não informar e continuar recebendo o ressarcimento.



5. Procedimento:

5.1 Ressarcimento:

Passo

Quem faz?

O que fazer?

1

Servidor interessado

Requisitar o benefício, anexando a documentação comprobatória.

2

SRH

Receber a documentação, analisar o preenchimento dos requisitos, abrir processo de Ressarcimento de Plano de saúde, registrar titular e dependentes no SIAPE, efetuar acertos financeiros e dar ciência ao servidor.

 

5.2.   Assistência mediante convênio FioSaúde:


Passo

Quem faz?

O que fazer?

1

Servidor interessado

Contratar o plano de saúde, anexando a documentação comprobatória.

2

FioSaúde

Cadastrar o servidor no plano e enviar relatórios de inclusão e exclusão para a Cogepe.

3

Secat/Cogepe

Receber o relatório do FioSaúde, registrar inclusões e exclusões de titular e dependentes no SIAPE e efetuar acertos financeiros.

4

FioSaúde

Dar ciência ao servidor

 

6.      Fundamentação legal

  

6.1. Legislação principal:

a) Art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990; e

b) Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004.


6.2. Legislação complementar:


a) Ofício Circular nº 09, de 18 de novembro de 2009;

b) Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016;

c) Portaria Normativa nº 1, de 9 de março de 2017.

d) Comunica Siape 559264 – MPDG, de março de 2018. 

 


    

Atualização: 17/05/2018 



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